Скачать бесплатно образец (пример) искового заявления о возмещении вреда, причиненного здоровью   от несчастного случая на производстве.              

В ____________________________________суд

 

                                    Истец: Ф.И.О._________________________

                                                                   проживающий по адресу:______________________________________

                                                                                        Ответчик: ___________________________________наименование работодателя,адрес

                                               

          Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью

 

     15 мая 2005 г.  в 15 часов во время выполнения строительных работ со мною  произошел  несчастный  случай  (следует  описание происшедшего).  В результате полученной травмы  врачебно-трудовая  экспертная  комиссия  14

сентября 2005г.  установила  мне I группу инвалидности и 90%  процентов утраты профессиональной трудоспособности.

     Администрация предприятия  в  выплате возмещения вреда мне отказала.

Письменное заявление было направлено  руководителю  предприятия  1  октября 2005 г. Однако никакого ответа на свое заявление я не получил.

            Прошу:

   взыскать с ____________ (наименование работодателя) возмещение  заработка  с  15 мая 2005 г., единовременное пособие, а также компенсацию за моральный вред в размере 50 тыс. руб.  При  определении  среднемесячного  заработкапрошу  взять  заработок за период с 1 мая 2005г.  по 1 мая 2006г. При определении размера морального вреда прошу принять во внимание, что в результате  несчастного случая я признан инвалидом I группы,  в настоящее время не имею возможности работать и содержать  своих  несовершеннолетних детей, за время болезни я перенес  две операции и т.п. (укажите все, что,по  вашему  мнению,  может  доказать  ваши  физические   и   нравственные страдания).

 

         Приложение:

 

     1. Копию акта о несчастном случае на производстве от 15 мая 1994 г.

     2. Копию справки ВТЭК об установлении I группы инвалидности.

     3. Копию   справки   ВТЭК    об    утрате    90%    профессиональной

трудоспособности.

     4. Копию заявления руководителю предприятия.

     5. Копии свидетельств о рождении детей.

 

     Дата _________

     Подпись ______________